CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE LA CEFALEA POSTPUNCION LUMBAR
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G44.88 Cefalea asociada con otras alteraciones
específicas.
Definición: es un dolor de cabeza bilateral que
se desarrolla dentro de los cinco días posteriores
a la realización de una punción lumbar (PL) y
desaparece en una semana. La cefalea sobreviene
o empeora en la posición de pie y desaparece o
mejora después de acostarse.
CRITERIOS :
A. Cefalea que empeora dentro de los 15 minutos
después de sentarse o levantarse y que mejora
15 minutos después de acostarse, por lo menos
con uno de los siguientes síntomas y criterios
C y D.
1. Rigidez nucal
2. Tinnitus
3. Hiperacusia
4. Fotofobia
5. Náuseas
B. Realización previa de punción lumbar.
C. El dolor se presenta dentro de los cinco días
siguientes a la punción lumbar.
D. La cefalea mejora ya sea:
1. Espontáneamente en una semana
2. Dentro de las 48 horas posteriores a un
tratamiento de la grieta del LCR (usualmente
un parche hemático epidural).
El 90 por ciento de los dolores debuta en
las primeras 48 horas posteriores a la punción
dural.
Usualmente duran una semana pero se
pueden prolongar hasta varias semanas debido
probablemente a la persistencia de la fístula.
Parece
que entre más temprano comienza el dolor de
cabeza, es más prolongado y severo. El dolor se
inicia durante los primeros 20 segundos después
de que el paciente se levanta y adquiere su máxima
intensidad en los siguientes 30 segundos para
desaparecer 20 segundos después de haberse
acostado.
La cefalea post-punción lumbar usualmente es
descrita como opresiva o pulsátil, profunda, ubicada
en la región frontal u occipital aunque puede ser
generalizada. Más de la mitad de los pacientes
acusan síntomas asociados como mareo, náuseas
y ocasionalmente vómito. Los síntomas auditivos
y el tinnitus son frecuentes y pueden ser causados
por una fístula de líquido perilinfático de la cóclea
al espacio subaracnoideo a través del acueducto
coclear que está abierto funcionalmente en 50
por ciento de los adultos y genera un síndrome
vestibular similar al de Menière.
La cefalea post-punción lumbar es más frecuente
en pacientes jóvenes y su frecuencia disminuye en
pacientes mayores de 50 años. De igual manera
se presenta más en mujeres que en hombres
particularmente durante la vida fértil de ellas.
Recientemente y con base en imágenes por
resonancia magnética se han demostrado casos
de hipotensión intracraneana sin la típica cefalea
ortostática.
Por otra parte la posición en decúbito lateral
izquierdo durante la punción lumbar promueve una
menor incidencia de cefalea que cuando se hace
en posición sentada como lo demostró un estudio
realizado en anestesia subaracnoidea obstétrica.
El reposo “obligado después de la punción que
tradicionalmente se ordena al paciente neurológico”,
no tiene mucho respaldo en la literatura e incluso
puede ser preferible la movilización temprana.
El tipo de personalidad tampoco parece influir
en la aparición del dolor de cabeza. Tendemos
a pensar que los pacientes más aprensivos lo
desarrollarán con más frecuencia, pero el MMPI
(Minnesota Multiple Personality Inventory) es
similar en pacientes con y sin cefalea posterior a
la punción lumbar.
La patología de base parece no influir en la
aparición del dolor post-punción aunque un estudio
reciente informó una mayor incidencia en los
pacientes con esclerosis múltiple tratados con
natalizumab.
Fuente :
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INCIDENTE CRÍTICO N°02:
SINDROME DE MIRIZZI
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CLASIFICACION DEL SINDROME DE MIRIZZI :
El síndrome de compresión biliar extrínseca, o síndrome de Mirizzi, es una complicación rara de la colelitiasis. Consiste en la obliteración del cuello de la vesícula biliar (bolsa de Hartmann) por un cálculo que causa una obstrucción mecánica extrínseca de la vía biliar; se puede presentar con fístula colecistocoledociana o sin ella, y puede generar dolor, ictericia y, ocasionalmente, colangitis. Fue descrito inicialmente por Kher en 1902 y Ruge en 1908 . En 1948 el cirujano argentino Pablo Mirizzi describió las características de la entidad que ahora lleva su nombre.
Desde el punto de vista epidemiológico, el síndrome de Mirizzi ocurre en menos del 1% de los pacientes operados y la incidencia es tan sólo de 0,7 a 1,4% de las colecistectomías realizadas en la mayoría de series publicadas .
Se han descrito varias clasificaciones de este síndrome; McSherry, en 1982, lo clasificó en tipo I cuando era compresión extrínseca de la vía biliar y tipo II cuando se asociaba con fístula colecistocoledociana.
Posteriormente, Starling subdividió el tipo I en IA, si se encuentra un conducto cístico largo que corre paralelo a la vía biliar y se encuentra obstruido por cálculos, y el IB cuando el cístico es corto, se encuentra completamente obliterado por los cálculos y no hay fístula .
Posteriormente, Starling subdividió el tipo I en IA, si se encuentra un conducto cístico largo que corre paralelo a la vía biliar y se encuentra obstruido por cálculos, y el IB cuando el cístico es corto, se encuentra completamente obliterado por los cálculos y no hay fístula .
A. Csendez, en 1989, lo dividió en cuatro tipos: tipo I, compresión sin fístula; tipo II, con fístula colecistocoledociana que compromete menos del 33% de la pared del árbol biliar extrahepático; tipo III, con compromiso del 33 al 66%, y tipo IV, con compromiso de más del 66% de la pared del árbol biliar extrahepático .
Fuente:
- Samaniego C, Sanabria V, Filártiga L. Experiencia en tratamiento del síndrome de Mirizzi. Rev Chil Cir. 2006;58(4):276-280.
- Csendes A, Muñoz C, Albán M. Síndrome de Mirizzi – Fístula colecistobiliar, una nueva clasificación. Rev Chil Cir. 2007;59(Suppl):63-64.
- McSherry CK, Ferstenberg H, Virshup M. The Mirizzi Syndrome: Suggested classification and surgical therapy. Surg Gastroent. 1982;1:219-225.
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INCIDENTE CRÍTICO N°03:
PERSISTENCIA DEL URACO
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El uraco es un cordón fibroso obliterado, resto de la alantoides, que transcurre desde la cúpula vesical hasta el ombligo, situado en el espacio de Retzius entre la fascia transversalis y el peritoneo, limitado lateralmente por las dos arterias umbilicales involucionadas.
Como consecuencia del fallo en el proceso de obliteración de la luz uracal se producen los diferentes tipos de anomalías del uraco: uraco permeable congénito, fístula uracal, divertículo uraco-vesical, quiste de uraco y sinus alternante. Presentamos un caso de quiste de uraco asintomático y otro infectado.
Fuente:
- Mesrobian HG, Zacharias A, Balcom Ah, Cohen Rd. Ten years of experience with isolated urachal anomalies in child. J Urol 1997;158:1316-1318.
- Hernández-Siverio N, Rodríguez P, Robayna G. Quistes de uraco. Estado actual del problema. Arch Esp de Urol 1990; 43(3):237-239.
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INCIDENTE CRÍTICO N°04:
INCIDENTE CRÍTICO N°04:
PROFILAXIS DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA VENESO EN ADULTOS
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La enfermedad tromboembólica venosa (ETV) en adultos posee elevada morbimortalidad y puede asociarse a complicaciones crónicas invalidantes. Sin embargo, la adherencia a estándares de cuidado no es óptima.
Se analizó la evidencia disponible en tromboprofilaxis y se generaron recomendaciones o sugerencias con diferentes grados de evidencia (A, B o C) para diferentes escenarios y métodos de tromboprofilaxis.
En cirugías ortopédicas mayores se recomienda la profilaxis farmacológica con heparinas de bajo peso molecular, HBPM (1B), fondaparinux, dabigatrán y rivaroxaban (1B) que deben iniciarse durante la internación y mantenerse hasta 35 días después de la cirugía de cadera y hasta 10 días posteriores a la artroplastia de rodilla. La artroscopia de rodilla y la cirugía de columna programada no requieren profilaxis farmacológica (2B) salvo que posean factores de riesgo adicionales, en cuyo caso se recomiendan las HBPM. En pacientes con internación clínica y movilidad reducida esperable mayor a tres días, que posean factores de riesgo adicionales, se recomienda tromboprofilaxis con HBPM, HNF o fondaparinux (1B) hasta el alta. Aquellos pacientes neuroquirúrgicos o con HIC deberán recibir inicialmente tromboprofilaxis mecánica (2C) y dependiendo del caso, iniciar HBPM o HNF entre las 24-72 horas posteriores (2C). Estas últimas dos drogas son reco- mendadas para pacientes críticos. Los pacientes sometidos a cirugías no ortopédicas con bajo riesgo de ETV deberán realizar deambulación precoz (2C) y tromboprofilaxis mecánica (2C), mientras que aquellos en los que el riesgo de ETV sea elevado deberán recibir HBPM y HNF (1B o 2C según su riesgo de sangrado).
Fuente:
- Hill J, Treasure T. Reducing the risk of venous thromboe- mbolism (deep vein thrombosis and pulmonary embolism) in patients admitted to hospital: summary of the NICE guideline. Heart 2010; 96: 879-82.
- Gould MK, Garcia DA, Wren SM, et al. Prevention of VTE in nonorthopedic surgical patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012; 141: 227-77.
GUÍA DE RECOMENDACIONES PARA LA PROFILAXIS DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA EN ADULTOS :
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LAS 4 “F” DE COLECISTITIS
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Clásicamente, se han resumido los factores de riesgo para el desarrollo de colelitiasis con la nemotecnia en inglés de las cuatro F , SON :
- female (sexo fe- menino)
- fat (obesidad)
- fertile (partos múltiples)
- forty (cuarta década de la vida)
Características que en su mayoría se relacionan con niveles altos de progesterona y la subsecuente alteración en la motilidad de la vesícula y la vía biliar .
Fuente:
1) Elwood D. Cholecystitis. Surg Clin N Am. 2008;88:1241-52.
2) Strasberg SM. Acute calculous chole- cystitis. N Engl J Med. 2008;358:2804- 11.
ARTICULO : http://med.javeriana.edu.co/publi/vniversitas/serial/v51n3/5-COLECISTITIS.pdf
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INCIDENTE CRÍTICO N°06:
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INCIDENTE CRÍTICO N°06:
SINDROME ICTERICO
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El síndrome ictérico se manifiesta por la coloración amarillenta de la piel, escleras y membranas mucosas, muchas veces asociado a coluria y acolia. El cuadro clínico va a depender de la causa de la ictericia por lo tanto para hacer un buen diagnóstico se debe obtener una buena historia clínica y examen físico. Luego se procede con análisis de laboratorio, estudios de imágenes (radiológicos, ecográficos, tomográficos, gammagráficos, resonancia magnética entre otros) y en ocasiones estudios invasivos (endoscópicos, percutáneos, biopsias, etc.).
Diagnóstico diferencial :
Fuente:
- Chuttani T, et al. Therapeutic ERCP: state of the art. Gastrointest Endosc Clin N Am 2003;13:539.
- Green RM, et al. AGA technical review on the evaluation of liver chemestry tests. Gastroenterol 2002;123:1367.
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