EVIDENCIA PRACTICA I.
CIRUGIA LAPAROSCOPICA
1) Hernioplastia inguinal laparoscopica :
Es la cirugía para reparar una hernia en la pared abdominal de la ingle. Una hernia es un tejido que protruye por un punto débil en la pared abdominal. Los intestinos pueden protruir a través de esta área debilitada.
Durante la reparación de la hernia, este tejido que protruye se empuja de nuevo hacia adentro. La pared abdominal se fortalece y se sostiene con suturas (puntos de sutura) y, algunas veces, una malla.
Hernioplastia laparoscopica:
TAPP y TEP :
American College of Surgeons :
SOP :
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ISODINE* ESPUMA e ISODINE* SOLUCIÓN ANTISÉPTICA son soluciones microbicidas de acción inmediata y prolongada contra bacterias, virus, hongos y protozoarios para uso en piel y mucosas. Espectro y actividad: ISODINE* ESPUMA e ISODINE* SOLUCIÓN ANTISÉPTICA son microbicidas universales de acción que se inicia 15 segundos después de la aplicación y destruyen bacterias (grampositivas y gramnegativas), virus, hongos y protozoarios. Beneficios: Acción microbicida inmediata, tratamiento efectivo que no quema, no irrita y no sensibiliza, mejor protección para el paciente.
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1. Descripción general del procedimiento
Esta cirugía consiste en realizar las operaciones de los diferentes órganos abdominales sin abrir el
abdomen como lo hace la cirugía clásica (CC). Para lograr su objetivo, la Cirugía
Como el interior del abdomen es oscuro, se tiene que agregar luz a través del mismo laparoscopio utilizando una fuente de luz fría, transmitida a través de fibra óptica A esto se agrega un Insuflador, que es un dispositivo que insufla CO2 por una aguja (aguja de Verres) previamente colocada en la pared abdominal .
Todos sabemos que dentro del abdomen no hay aire y el gas (más o menos 3-4 lts en el adulto promedio) se acumula en la cavidad peritoneal para crear un espacio a manera de una carpa que permita que la cámara se desplace en un espacio real como en un set de televisión.
Hasta este momento tenemos ya la cavidad abdominal visualizada perfectamente por un circuito cerrado de TV. Ahora debemos operar y para esto es necesario introducir pinzas y tijeras a la cavidad. Los dispositivos que permiten la entrada y salida de los diversos instrumentos quirúrgicos son los trócares, cuya longitud es de 33-40 cm y su diámetro entre 10 y 5 mm (Lámina 2-3).
Los trócares constan de dos partes: el trócar que es un punzón que atraviesa la pared abdominal, y la camiseta o funda que queda para la parte operativa; esta funda permite la introducción de los instrumentos sin perder la presión de CO2 del Neumoperitoneo.
La presión recomendada al inicio y al momento de instalar todos los instrumentos es de 15 mmHg. Una vez hecha la instalación y durante el tiempo que dure la operación, deberá bajarse a 12 ó 10 mm de Hg. De este modo se evitan complicaciones en la capnografía (CO2 exhalado) y capnemia (CO2 en sangre).
Terminado el procedimiento se aspira el neumoperitoneo y se suturan las puertas de entrada de los trócares que se hubieran puesto. Se supone que es un procedimiento que es menos doloroso por el hecho de no haber una gran incisión en la pared abdominal.
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LAMINA 1
• La Videocámara (Lámina 1)
Es pequeña y de alta resolución. (Lámina 3:3) Puede ser de un chip como al comienzo, o de tres como las que se usan hoy, con la ventaja de poder obtener una imagen más nítida y con menos interferencias. Lo último son las cámaras de sistema digital.
En lo que se refiere al comando de registro, pausa y el control de luz de las imágenes que han de guardarse en una videogra-badora, éste se realiza desde el cabezal de la cámara.
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LAMINA 2
• La Fuente de Luz Fría (Lámina 2)
Permite generar una luz parecida al día que varía entre 3500 y 6000 grados Kelvin (Lámina 4:2).
El rango es el siguiente:
Luz halógena 3500 grados Kelvin
Luz halídica o halogenuro metálico 5600 grados Kelvin
Luz Lámpara zeta 5600 grados Kelvin
Luz de Xenón 6000 grados Kelvin
Con las cámaras actuales que son super sensibles cualquiera de ellas es suficiente, pero se sabe que a mayor cantidad de rayos Kelvin mayor calidad de luz, esto quiere decir, luz más blanca y más parecida a la luz del día.
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LAMINA 3
• Insuflador (Lámina 3)
Es un dispositivo para insuflar CO2. Es electrónico y automático. Podemos graduar la presión del abdomen en forma previa, igualmente podemos graduar el flujo a nuestro deseo, desde 1 litro hasta 20 litros por minuto. Es automático porque insufla cuando baja de la presión programada y se detiene al llegar a ella, lo que permite que el espacio de trabajo sea constante y facilite la cirugía.
En la actualidad hay insufladores de 30 litros por minuto, que no sólo se detienen al llegar a la presión deseada sino al momento en que sube la presión a 20. Cuando el paciente puja la máquina, automáticamente extrae el CO2. La humidificación y calentamiento del gas a 37 grados son dos características de las últimas generaciones.
• Monitor, VCR o Videoprinter
Es la pantalla por donde se ve el interior del abdomen al momento de operar (lámina 3:2). Se requiere que sea de alta resolución y que siempre se acompañe de un sistema de registro, para lo cual se utiliza un VHS o S-VHS si se quiere una imagen regular o de mejor resolución respectivamente.
El Videoprinter se utiliza para registrar imágenes a manera de fotografía de la operación y que éstas puedan archivarse en la historia clínica (Lámina 4:1).
Instrumental Básico
Laparoscopio 10 mm, 0 grados
Laparoscopio 10 mm, 30-45 grados
Aguja de Verres
Grasper de 5 mm con cremallera
Grasper de 5mm sin cremallera
Pinza de Maryland de 5mm
Tijera descartable de 5mm
Pinza extractora de vesícula de 5mm
Electrodo de gancho 5mm monopolar
Electrodo de bola 5mm monopolar
Cable monopolar
Pinza de coagulación bipolar
Cable bipolar
Aplicador de clips de titanio de 10mm
Portagujas de 5mm
Empujanudos de 5mm
Aspirador irrigador de 5mm
Reductor de metal de 10 a 5mm
2 Trócares de 5mm
2 Trócares de 10mm
1 Trócar de Hasson
Opcional
Set de Minilaparoscopía
Set de trócares de 12mm, 15mm, 18mm
Set de Cirugía Avanzada que incluye:
Pinzas de Babcock
Separadores en abanico
Pinza en anillo tipo Foester
Pinza de Maryland de 10mm
Clamps intestinales
Clipadores de 5mm
Tacker
Trócar balon
Endosuturas lineales y circulares
Bisturí armónico ultrasónico
Ecografía Laparoscópica operatoria
Electrobisturí, electrocauterio, etc.
2. Procedimiento Técnico de la Laparoscopía
La laparoscopía es un procedimiento que tiene varias etapas:
1.- Neumoperitoneo
2.- Instalación de Trócares
3.- Procedimiento quirúrgico
4.- Exsuflación y retiro de los instrumentos
2.1. El Neumoperitoneo
Consiste en la insuflación de un gas inerte en la cavidad peritoneal a través de una aguja de Verres (aguja con protección para no dañar las vísceras). El gas que se utiliza es el CO2 pero pueden utilizarse el helio y el óxido nitroso. La presión a la que se debe trabajar laparoscópicamente es máximo 12 mm de Hg. Esta presión se debe mantener constante, lo que se logra a través del insuflador, aparato que inyecta CO2 en la cavidad peritoneal a un flujo variable (dependiendo de la necesidad se regula automáticamente por sistemas electrónicos). Al inicio del neumoperitoneo es recomendable iniciar la insuflación a 1 lt por minuto, con lo cual se puede evaluar si la presión inicial es correcta y descartar que la aguja de Verres pueda estar en situación incorrecta y estar insuflando en un órgano o en una vena o arteria. Pasado el primer litro ya se podrá aumentar el flujo a 15 lt o más.
Si la presión del CO2 sube a 15 se van a tener múltiples problemas, como sucedía al principio: el enfisema subcutáneo, disminución del retorno venoso por retención en el área esplácnica e ingurgitación yugular, sobrecarga ventricular y congestión, incremento de la capnemia (CO2 en sangre) y la capnografía (CO2 exhalado), lo cual no es muy recomendable porque puede provocar daño, en especial en el paciente anciano. Sin el neumoperitoneo es imposible operar, porque no habría espacio para el desplazamiento de los instrumentos y manipulación de los órganos. |
2.2. Instalación de Trócares
El primer trócar debe instalarse generalmente por el ombligo, para lo cual se hace una incisión radial o en el fondo del ombligo. Previa tracción de la pared hacia arriba, debe hacerse presión suave y permanente, con movimientos rotatorios de la mano hasta sentir la activación del sistema de protección que tienen los trócares. Una vez hecho esto se retira el mandril o trócar o punzón y se abre la válvula para comprobar la salida libre del gas, con lo cual se confirma su correcta posición. Seguidamente se colocan los trócares en el abdomen de acuerdo al tipo de operación programada, 3, 4 o más trócares del calibre que el cirujano considere, 2mm, 3mm, 5mm, 10mm, 11mm, 12mm, 15mm, 18mm, 33mm, etc.
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2.3. Procedimiento quirúrgico
Toda operación se inicia con una laparoscopía diagnóstica recomendándose como rutina usar el análisis por cuadrantes de acuerdo a las agujas del reloj y en forma horaria, iniciando desde las 12 que será el ligamento redondo. Luego se procederá a la operación propuesta ubicando los trócares dependiendo del órgano a operar.
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2.4. Exuflación y retiro de los instrumentos
Terminada la operación se deberá lavar la cavidad si es necesario y aspirar todo el líquido y gas remanente. Posteriormente se retiran los trócares y se suturará la aponeurosis en todos los espacios dejados por los trócares de 10 o más mm de diámetro para evitar las eventraciones.
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EVIDENCIA PRACTICA II.
CATETERISMO VESICAL
En nuestro hospital es muy frecuente el cateterismo vesical , mediante la colocación de sonda foley , que puede ser transitoria, intermitente y permanente; la prescripción transitoria requiere de un tiempo menor a 5 minutos de permanencia de la sonda, habitualmente se realiza con fines diagnósticos, el intermitente se utiliza por lo general en pacientes con vejiga neuropática, y en cuanto a la permanente, suele mantenerse por días o meses, por lo que a continuación mencionaremos algunos casos :
- Vaciar completamente la vejiga antes de la cirugía o del parto.
- Para mantener la descompresión de la vejiga durante ciertos procedimientos quirúrgicos.
- En el post-operatorio o en el post-parto para prevenir la distensión vesical cuando el paciente no es capaz de orinar espontáneamente (paciente que se le aplicó anestesia raquídea).
- Para vaciar el contenido de la vejiga y aliviar la distensión vesical por una importante retención de orina.
- Para determinar la cantidad de orina residual en la vejiga después de la micción.
- Controlar la hemodinamia del paciente en estado crítico (control de diuresis en pacientes con choque, deshidratación, estado de coma, valoración del estado hidroelectrolítico del paciente).
- Para mantener el drenaje constante de la orina.
- Para irrigar al paciente o introducir ciertos medicamentos.
- Para tomar muestras de orina estéril en algunos pacientes incontinentes en que la orina expulsada estará inevitablemente contaminada.
Anteriormente se utilizaba el sondeo temporal para obtener una muestra de orina estéril, esto ya no se recomienda excepto en casos muy especiales debido al riesgo que implica la infección asociada al sondeo. El método que se recomienda es utilizar una técnica limpia. - Estudios urodinámicos como cistomanometría o examen cistoscópico ureterografía, cistografía.
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EVIDENCIA PRACTICA III.
RETIRO DE SUTURAS
En el consultorio de curaciones de nuestro hospital el retiro de puntos es uno de los procedimientos mas realizados diariamente , motivo por el cual es tan importante como saber efectuar una
sutura es realizar una correcta retirada
de esta pues de no hacerse bien, podría
abrirse de nuevo la herida, hecho que
ocurre con demasiada frecuencia.
1. La retirada de puntos se realiza con una pinza de
disección sin dientes y con una hoja de bisturí o
una tijera de punta fina.
2. Se corta el hilo de forma que la parte que queda
sobre la superficie no pase por el interior de los
tejidos y se traccionará de forma que éste quede
cruzado por encima de la línea de sutura ( se
puede apoyar la tijera sobre los bordes de la
herida para evitar tirar del tejido y facilitar la
salida).
3. Retirar la sutura haciéndolo de forma alterna
por si se inicia separación de los bordes y es
necesario retrasar la retirada de sutura.
4. Cuando en la herida haya muchas costras, se
procederá a la limpieza de las mismas, para que
resulte mas sencillo la retirada de la sutura.
5. La sutura continua se realiza cortando las
lazadas alternativamente y tirando de ellas.
6. En las suturas intradérmicas, se corta el nudo en
uno de los dos extremos y tiramos del otro a lo
largo de la incisión.
7 .En cuanto a los agrafes, se sujetan por un lado
con una pinza de disección con dientes mientras
introducimos el quita agrafe para abrirlo y
retirarlo.
8. Suturas metálicas: Se debe tener especial
cuidado al cortar el hilo, ya que no debe quedar
una punta doblada que pueda lesionar los tejidos
al salir.
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EVIDENCIA PRACTICA IV.
CURACIONES DE ULCERAS
Se dedica principalmente a restablecer el equilibrio hidro-iónico, en
particular en niños y ancianos. Cuando hay peritonitis, la administración de antibióticos y sulfamidas
coadyuva por lo común al restablecimiento sin complicaciones. Se recomienda la aspiración gástrica
continua si hay peritonitis o el paciente tuvo vómitos.
Anestesia. Se prefiere la anestesia por inhalación, pero la anestesia raquídea es también satisfactoria. En
pacientes muy graves está a veces indicada la anestesia local.
Otro de los procedimientos mas realizados es las Curaciones de ulceras infectadas , pie diabéticos , heridas abiertas entre otras .
En esta evidencia se aprecia la curación de una ulcera de un paciente diabetico que se infecto .
Una úlcera, es aquella lesión abierta producida originalmente en la superficie de la piel, llegando incluso hasta el musculo, originando una necrosis en la parte afectada, debido a una mala o deficiente cicatrización de la lesión. Pueden ser provocadas por alguna abrasión, acompañadas de inflación e incluso de infección. Es una rotura con perdidas de sustancia del tejido epitelial del organismo.
El tratamiento de las úlceras es idéntico al de una herida abierta, teniendo en cuenta que en este caso existe una pérdida de tejido, aunque podemos diferenciar varias fases en las úlceras:
- En la primera fase observamos una irritación en la piel, aún no se ha perdido tejido cutáneo y también se puede presentar una dureza o decoloración. El tratamiento en este caso es preventivo, lavar bien la zona y mantenerla seca después, es conveniente tapar la zona con un apósito.
- En la segunda fase la herida es algo mayor y ya se pueden observar ampollas, vesículas o rotura de la superficie (dermis, epidermis). El tratamiento al igual que anteriormente consiste en el lavado, secado minucioso y colocación de un apósito, aunque si descubriéramos la aparición de infección en la zona procederemos a repetir cada día este proceso, aplicando el tratamiento señalado por personal médico en cuanto al ATB que se debe tomar.
- En la tercera fase observaremos la lesión o muerte celular de la piel, aunque su profundidad no es extrema, las técnicas de cura a partir de estos casos deben ser realizadas por personal sanitario por contener un extremado riesgo de infección y su consecuente empeoramiento.
- Cuarta y última fase. La fase de mayor agravante puesto que la úlcera ya se ha extendido en una alta medida, ahondando hasta llegar a la masa muscular, hueso, etc. La destrucción de tejidos es importante y el riesgo de infección y complicaciones es altísimo, debe ser tratada mediante curaciones de enfermería y quirúrgicas .
EVIDENCIA PRACTICA V.
DRENAJE DE ABSCESO
Clínicamente, un absceso se manifiesta en forma de masa dolorosa fluctuante, con signos inflamatorios locales. Precisamente es la presencia de fluctuación lo que diferencia un absceso de un flemón, en el que el material purulento es escaso y, por tanto, el abordaje terapéutico será diferente. Por ello es fundamental detectar la fluctuación (sensación táctil de líquido a la palpación exterior del absceso), tanto para el diagnóstico como para el tratamiento, pues indicará la zona en la que habrá que realizar la incisión.
El drenaje de un absceso es una técnica sencilla que se puede realizar en cualquier servicio de Atención Primaria (AP) de forma ambulatoria, con escasas complicaciones si se conoce la técnica. No obstante, en algunos casos está contraindicado el drenaje en AP, será entonces cuando habrá que derivar al paciente al segundo nivel asistencial .
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Un absceso es una colección de pus localizada en una zona anatómica concreta, formada por restos de leucocitos degradados, bacterias, tejido necrótico y exudado inflamatorio, y rodeada de una zona de tejido inflamatorio, fibrina y tejido de granulación1.
Para que se produzca, es necesario que entren en contacto con el tejido gérmenes del exterior. En ocasiones, este contacto es debido a una alteración en la piel por una herida, erosión o punción, pero también pueden llegar por contigüidad, a través de conductos anatómicos naturales (de hecho, son frecuentes en el cuello o las axilas los abscesos debidos a obstrucción de glándulas sebáceas o apocrinas) o diseminados por el sistema circulatorio. El germen más frecuentemente implicado es Staphylococcus aureus2, aunque a veces se encuentran otros gérmenes del grupo Streptococcus o incluso gérmenes anaerobios en el caso de tejidos poco oxigenados.
Técnica de drenaje :
Siempre que hay una masa purulenta accesible, el tratamiento debe ser su evacuación física, es decir, el drenaje. El uso de antibióticos sistémicos es de dudosa eficacia, por lo que suele ser una medida coadyuvante. El antibiótico empleado será amoxicilina-ácido clavulánico 500-1.000/125 mg/8 h o cloxacilina 500 mg/6 h, pudiendo recurrirse a macrólidos en pacientes alérgicos.
Antes de llegar a la fase de absceso, las infecciones localizadas suelen pasar por una fase flemonosa. Para acelerar la formación de pus, puede ser útil el empleo de calor local, y realizar el drenaje cuando la fluctuación sea evidente3.
El drenaje de un absceso es una técnica sencilla que se puede realizar en cualquier servicio de Atención Primaria (AP) de forma ambulatoria, con escasas complicaciones si se conoce la técnica. No obstante, en algunos casos está contraindicado el drenaje en AP, será entonces cuando habrá que derivar al paciente al segundo nivel asistencial .
Procedimiento
- Lavado y desinfección de la zona: como en toda técnica de cirugía menor, debe comenzarse con el lavado de manos del personal que realizará el procedimiento, con la desinfección de la zona a tratar mediante el uso de povidona yodada, y la delimitación del campo con paños estériles.
- Anestesia local de la zona: se debe emplear un anestésico sin vasoconstrictor, pues este puede aumentar la necrosis de los tejidos infectados. El uso de anestesia local viene respaldado por numerosos estudios que avalan su empleo, no solo para eliminar el dolor de la propia incisión, sino también para reducir el dolor durante la fase de desbridamiento de la cavidad del absceso. Así, varios estudios han demostrado la utilidad de la inyección de anestesia local tanto en las capas superficiales de la piel como en el interior
- del absceso. A pesar de ello, es posible que el desbridamiento posterior sea doloroso, pues este tejido está sometido a un medio ácido, que reduce parcialmente la eficacia de la anestesia.
- Incisión: debe realizarse en la zona de máxima fluctuación del absceso, que generalmente corresponde al centro de este. En el caso de que haya dudas, puede realizarse una punción y aspiración con aguja de 21 G hasta que se compruebe la salida del material purulento. Hay que evitar la zona de tejido inflamatorio circundante, muy vascularizado, para no producir un sangrado importante. La incisión debe ser amplia para garantizar la correcta y completa salida del pus. Y la zona de incisión debe protegerse con gasas de posibles proyecciones de material purulento; también se recomienda el uso de gafas. Cuando comience a salir el material purulento se puede ayudar con la compresión de la piel de alrededor (foto n.o 3), dirigiendo la presión hacia la zona de incisión, evitando exprimir en sentido vertical al plano del absceso, pues se podría empujar el contenido de pus hacia planos profundos, lo que daría lugar al llamado efecto «reloj de arena», que dificultaría el drenaje completo.
- Desbridamiento : se introducirá en la cavidad una pinza de Kocher, abriéndola y cerrándola en su interior en todas las direcciones, con el fin de romper los tabiques que se hayan podido formar y eliminar los restos de tejido necrótico y fibrina. El objetivo es que en el interior de la cavidad quede tejido lo más sano posible.
- Lavado de la cavidad : una vez desbridado, se debe lavar la cavidad con abundante suero fisiológico, que se inyectará con jeringa aplicando una ligera presión. Posteriormente, se lavará la cavidad con una mezcla al 50% de agua oxigenada y povidona yodada. El desbridamiento y el lavado con agua oxigenada y povidona yodada suelen ser los pasos más dolorosos del proceso, por lo que se debe advertir al paciente y respetar los tiempos que necesite.
- Colocación del drenaje : los abscesos se deben cerrar «por segunda intención», para evitar un cierre superficial que podría dejar material contaminado en el interior. Por ello, se colocará un drenaje tipo Penrose o gasa de borde orillada, que se introducirá en la cavidad empapada en solución de povidona yodada, con ayuda de las pinzas de Kocher y dejando una parte en el exterior para su extracción en la siguiente cura. En abscesos de pequeño tamaño muy superficiales, como en las paroniquias (abscesos periungueales), puede no ser necesario colocar un drenaje.
- Cura local : una vez colocado el drenaje, se realizará una cura oclusiva con gasas y apósito estéril.
- Curas diarias: las curas posteriores deben ser diarias, para lo que se retira el drenaje, se lava la cavidad del mismo modo que la primera vez y se coloca de nuevo el drenaje, hasta que deje de salir material purulento y el tejido de granulación rellene por completo la cavidad.
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EVIDENCIA PRACTICA VI.
APENDICECTOMIA
Durante mi rotación en Cirugía de este hospital , la patología quirúrgica mas frecuente en emergencia fueron 4 casos de Apendicitis aguda , a quienes se les realizo como tto quirúrgico de emergencia una APENDICECTOMIA, motivo por el cual es necesario saber cada paso de esta operación .
Indicaciones :
Cuando se ha diagnosticado apendicitis aguda, la operación temprana está casi siempre
indicada, pero puede convenir posponerla para tener tiempo de administrar líquidos en pacientes intoxicados,
en niños y en ancianos. Si hay signos de peritonitis generalizada de cierta duración con toxemia y
meteorismo intensos, algunos cirujanos se inclinan a favor del tratamiento expectante con el paciente
semisentado, aspiración gástrica continua, alimentación parenteral (incluso sangre) y antibióticos y
sulfamidas a grandes dosis. En estas circunstancias se vigila estrechamente la formación de abscesos, particularmente
en la pelvis, cuadrante inferior derecho y región subfrénica, y se drenan en el momento
oportuno. Este tratamiento conservador raras veces está indicado si la duración de los síntomas no llega a
cuatro días.
Cuando se encuentra una masa en el cuadrante inferior derecho al explorar al paciente por primera vez,
es por lo común aconsejable el tratamiento expectante durante varios días; en ocasiones, esta masa
desaparece sin drenaje y la apendicetomía está siempre indicada en fecha posterior. Si el absceso requiere
drenaje, la apendicetomía se practica simultáneamente si resulta fácil, pero de no ser así, se efectuará
posteriormente. Si el diagnóstico es de apendicitis crónica, se deberán eliminar otras causas de dolor y
trastornos.
Preparación preoperatoria :
Posición:
Decúbito supino.
Preparación operatoria:
La ordinaria de la piel.
Incisión y exposición. En ninguna intervención quirúrgica ha resultado tan perjudicial hacer
sistemáticamente la misma incisión. No hay ninguna que pueda hacerse siempre, puesto que el apéndice es
un órgano móvil que es posible hallar en cualquier zona del cuadrante inferior, en la pelvis, por detrás del
colon ascendente y, aunque raras veces, en el lado izquierdo de la cavidad abdominal .
El cirujano
determina la situación del apéndice basándose principalmente en el punto de sensibilidad máxima a la
palpación y practica la incisión que mejor se presta para exponer esta zona. En la mayor parte de los casos se
llega satisfactoriamente al apéndice por la incisión oblicua en el cuadrante inferior derecho con separación
de las fibras musculares, que es una variante de la incisión original de McBurney.
Si el
paciente es mujer, muchos prefieren sistemáticamente la incisión sobre el recto derecho incisión, para poder descubrir la pelvis, salvo cuando por haber signos de absceso, la incisión debe hacerse
directamente sobre éste.
Cualquiera que sea la incisión, se profundiza primero hasta la aponeurosis de la capa muscular más
superficial. En la incisión con disociación de las fibras musculares, la aponeurosis del oblicuo mayor se
divide en dirección paralela a sus fibras desde el borde de la vaina del recto hasta el flanco . Mientras
se mantienen separadas las fibras del oblicuo mayor, se incide el oblicuo menor en dirección a sus fibras
hasta llegar a la vaina del recto por dentro y a la cresta ilíaca por fuera . Algunas veces se
dividen el transverso y la fascia transversalis con el oblicuo menor, pero se dispone de un plano más
resistente para la sutura si se seccionan con el peritoneo. La vaina del recto se puede abrir de 1 a 2 cm para
ampliar el campo .
El peritoneo se prende con dos pinzas, primero el cirujano y después el ayudante . El operador abre las pinzas, las prende de nuevo más cerca de las que puso el ayudante y con el
mango del bisturí comprime la serosa entre ellas para separarla del intestino subyacente.
Esta maniobra para proteger el intestino es muy importante y siempre deberá efectuarse antes de abrir el
peritoneo. Abierto éste , sus bordes se fijan con pinzas a las compresas de gasa húmeda colocadas en
los bordes de la herida . Del líquido peritoneal se toman muestras para siembras.
Detalles de técnica operatoria :
Si el ciego aparece casi inmediatamente, lo mejor es, por regla general,
atraerlo a la herida, sujetarlo con una compresa de gasa húmeda y liberar el apéndice sin explorar a ciegas el
abdomen . Liberado el apéndice, se puede prender su meso con unas pinzas cerca de su vértice e
introducir el ciego en el abdomen. Acto seguido se aísla la cavidad peritoneal con compresas de gasa
húmeda .
El mesoapéndice se secciona entre pinzas y sus vasos se ligan cuidadosamente . Es
mejor ligar por transfixión los tejidos prendidos con las pinzas que hacer ligaduras simples, porque mientras
se mantienen los tejidos en tensión no es raro que los vasos se escapen de las pinzas y sangren
posteriormente en el espesor del meso. Ligados los vasos del mesoapéndice, se comprime la base del
apéndice con unas pinzas acodadas .
La pinza acodada se corre 1 cm hacia la punta del apéndice, se liga éste exactamente en el borde
proximal de la porción aplastada y el nudo se prende con unas pinzas. En la pared del ciego en la
base del apéndice se hace una sutura en bolsa de tabaco, teniendo cuidado de no perforar los vasos sanguíneos en la línea de inserción del mesoapéndice . Se levanta el apéndice, se cubre el ciego con
compresas de gasa húmedas para evitar que se contamine, y el apéndice se secciona entre la ligadura y las
pinzas acodadas con un cauterio o un bisturí mojado en fenol . Se cortan los cabos de la ligadura de
la base del apéndice y se hunde ésta con las pinzas rectas aplicadas en el nudo para invaginar el muñón en la
pared del ciego. Se abren las pinzas y se retiran al anudar la sutura en bolsa de tabaco. La pared del ciego se
puede inmovilizar con unas pinzas sin dientes para facilitar la maniobra de invaginar el muñón apendicular . Terminada ésta, el ciego aparece como se muestra en la figura 1. La zona operatoria cecal se
cubre con epiplón .
El drenaje es a veces recomendable cuando hay un absceso o una perforación
cerca de la base del apéndice que hace imposible el cierre hermético del ciego. Los drenajes deben ser
blandos y lisos, de preferencia de lámina de caucho con relleno de gasa o sin él. En ningún caso se utilizarán
para esto gasa seca ni tubo de caucho duro porque pueden lesionar el intestino. Algunos cirujanos no drenan
la cavidad peritoneal cualquiera que sea la intensidad de la infección y confían en la quimioterapia y en los
antibióticos para dominarla.
Cierre:
Se mantienen separados los planos musculares mientras se cierra el peritoneo con sutura
entrecortada con seda del núm. 000 o sutura continua con catgut crómico del mismo número . La
fascia transversalis incorporada al peritoneo ofrece un plano de mayor resistencia para esta sutura. El oblicuo
menor y la pequeña abertura de la vaina del recto se suturan con puntos separados . La aponeurosis
del oblicuo mayor se coapta sin estrangularla por sutura entrecortada con seda . El tejido subcutáneo
y la piel se suturan por planos.
Otro método que se uso durante las operaciones y que tambien se reporta en las revisiones es que en algunos casos, a fin de evitar la rotura del apéndice distendido, es preferible ligar y seccionar la base
del apéndice antes de intentar llevarlo a la herida. Por ejemplo, si el apéndice está adherido a la cara externa
del ciego , resulta a veces más sencillo pasar por debajo de la base del apéndice unas pinzas curvas
para poder prenderlo con otras pinzas y ligarlo . Después de ligar la base, la cual se encuentra muy a
menudo bastante indurada, se secciona el apéndice con el cauterio o un bisturí mojado en fenol. La
base del apéndice se invagina con una sutura en bolsa de tabaco . Las adherencias del
apéndice se seccionan con tijeras curvas y largas hasta que se puedan identificar claramente sus vasos .
Entonces se aplican pinzas curvas en el mesoapéndice y los tejidos prendidos por ellas se ligan con seda
fina.
Cuando el apéndice está detrás del ciego es necesario incidir el peritoneo parietal paralelamente al borde
externo del apéndice, según se ve éste a través de la serosa . De esta manera se puede disecar el
apéndice y extraerlo de detrás del ciego sobre la cubierta peritoneal del psoasilíaco .
